Formulario Para Emisión de Póliza Vehicular | Qualitas Persona Física LUGAR, FECHA Y HORA 🗓️ LUGAR HORA DÍA MES AÑO DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO 👨🦰 NOMBRE COMPLETO PRIMER Y SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO INDENTIFICACIÓN FECHA DE CADUCIDAD CÉDULA CORREO ELECTRÓNICO PAIS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD DÍA DE NACIMIENTO MES DE NACIMIENTO AÑO DE NACIMIENTO PROVINCIA CANTÓN DISTRITO APARTADO POSTAL INDIQUE LA SEGUNDA DOBLE NACIONALIDAD TELÉFONO CELULAR TELÉFONO RESIDENCIA PROFESIÓN/OFICIO PAIS DOMICILIO DEL TOMADOR DATOS LABORALES 💼 NOMBRE DE LA EMPRESA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA CARGO TELÉFONO DE EMPRESA PAÍS DONDE OPERA LA EMPRESA PROVINCIA DE LA EMPRESA CANTÓN DE LA EMPRESA DISTRITO DE LA EMPRESA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA ORIGEN DE LOS FONDOS 💰 ORIGEN DE LOS FONDOS (DESCRIBA LA ACTIVIDAD) EN QUE PAÍS DESARROLLA SUS ACTIVIDADES INGRESO MENSUAL ESTIMADO DATOS LABORALES ADICIONALES 💼 OCUPACIÓN O PROFESIÓN NATURALEZA DEL NEGOCIO NO GENERADOR BENEFICIARIOS 📃 NOMBRE DE BENEFICIARIO CÉDULA DEL BENEFICIARIO PORCENTAJE Siguiente Datos de la Póliza MONTO PRIMA ¢ MONTO PRIMA $ LUGAR DONDE SE FIRMA ACREEDOR PRENDARIO 🏛 ACREEDOR PRENDARIO MONTO ADEUDADO PORCENTJAE ACREENCIA CÉDULA DEL ACREEDOR CÉDULA CONDUCTOR HABITUAL DATOS DEL RIESGO 🚗 TIPO Y VERSIÓN (ESTILO) USO DE VEHÍCULO PLACA AÑO MARCA MODELO PESO BRUTO COMBUSTIBLE COLOR CAPACIDAD CILINDROS CUBICAJE VIN MOTOR VALOR DEL VEHÍCULOAtrásSiguienteDATOS DEL CORREDOR 🪪 CÉDULA DE DEL CORREDOR LIENCIA DEL CORREDOR NOMBRE COMEPLETO DEL CORREDOR NOMBRE Y LIC CORRED % DE COMPANIA OBSERVACIONES Generar DocumentosAtrás
