Formulario Para Emisión de Póliza Vehicular | Lafise Persona Física LUGAR, FECHA Y HORA 🗓️ LUGAR HORA DÍA MES AÑO DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO 👨🦰 NOMBRE COMPLETO PRIMER Y SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NÚMERO DE CÉDULA FECHA DE CADUCIDAD LA CÉDULA CORREO ELECTRÓNICO PAÍS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD DÍA DE NACIMIENTO MES DE NACIMIENTO AÑ0 DE NACIMIENTO PAÍS DE RESIDENCIA PROVINCIA CANTÓN DISTRITO DOMICILIO APARTADO POSTAL INDIQUE LA SEGUNDA DOBLE NACIONALIDAD (EN CASO DE TENERLA) TELÉFONO CELULAR TELÉFONO DE RESIDENCIA PROFESIÓN/OFICIO ESTADO CIVIL DATOS LABORALES 💼 NOMBRE DE LA EMPRESA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA CARGO TELÉFONO DE LA EMPRESA PAÍS DONDE OPERA LA EMPRESA PROVINCIA DE LA EMPRESA CANTÓN DE LA EMPRESA DISTRITO DE LA EMPRESA DIRECCIÓN EXACTA DE LA EMPRESA ORIGEN DE LOS FONDOS 💰 ORIGEN DE LOS FONDOS (DESCRIBA LA ACTIVIDAD) EN QUE PAÍS DESARROLLA SUS ACTIVIDADES INGRESO MENSUAL ESTIMADO DATOS LABORALES ADICIONALES 💼 OCUPACIÓN O PROFESIÓN NATURALEZA DEL NEGOCIO NO GENERADOR BENEFICIARIOS 📃 NOMBRE DEL BENEFICIARIO CÉDULA DEL BENEFICIARIO PORCENTAJE Siguiente Datos de la Póliza MONTO PRIMA ¢ MONTO PRIMA $ LUGAR DONDE SE FIRMA ACREEDOR PRENDARIO 🏛 ACREEDOR PRENDARIO MONTO ADEUDADO PORCENTJAE ACREENCIA CÉDULA DEL ACREEDOR CÉDULA CONDUCTOR HABITUAL DATOS DEL RIESGO 🚗 USO DE VEHÍCULO PLACA AÑO MARCA MODELO PESO BRUTO COMBUSTIBLE COLOR CAPACIDAD CILINDROS CUBICAJE VIN/CHASIS MOTOR VALOR DEL VEHÍCULOAtrásSiguienteDATOS DEL CORREDOR 🪪 LICENCIA DEL CORREDOR NOMBRE COMEPLETO DEL CORREDOR NOMBRE Y LICENCIA DEL CORREDOR CÉDULA DEL CORREDOR PORCENTAJE DE COMPAÑÍA DE SEGUROS OBSERVACIONES Generar DocumentosAtrás
