LUGAR, FECHA Y HORA 🗓️

LUGAR

HORA

DÍA

MES

AÑO

DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO 👨‍🦰

PRIMER Y SEGUNDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE COMPLETO (NOMBRE Y APELLIDOS)

NÚMERO DE CÉDULA

OCUPACIÓN

FECHA DE CADUCIDAD CÉDULA

CORREO ELECTRÓNICO

PAÍS DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD

DÍA DE NACIMIENTO

MES DE NACIMIENTO

AÑO DE NACIMIENTO

PROVINCIA

CANTÓN

DISTRITO

DIRECCIÓN EXACTA

APARTADO POSTAL

INDIQUE LA SEGUNDA DOBLE NACIONALIDAD (SOLO EN CASO DE TENER)

TELÉFONO CELULAR

TELÉFONO RESIDENCIA

PROFESIÓN/OFICIO

PAÍS

DATOS LABORALES 💼

NOMBRE DE LA EMPRESA

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA

CARGO

TELÉFONO DE EMPRESA

FAX

PAÍS DE LA EMPRESA

PROVINCIA DE LA EMPRESA

CANTÓN DE LA EMPRESA

DISTRITO DE LA EMPRESA

DIRECCIÓN EXACTA DE LA EMPRESA

ORIGEN DE LOS FONDOS 💰

ORIGEN DE LOS FONDOS (DESCRIBA LA ACTIVIDAD)

EN QUE PAÍS DESARROLLA LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

INGRESO MENSUAL ESTIMADO

DATOS LABORALES ADICIONALES 💼

Trabajador independiente. Indique la naturaleza del negocio

NO GENERADOR

BENEFICIARIOS 📃

NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO

CÉDULA DEL BENEFICIARIO

PORCENTAJE

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